임직원 안전 교육 수강확인서  ■ 교육일자 : (  00년 00월 00일 )  no  소속  직 종  성명  생년월일  혈액형  서명  연락처  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  임직원 면담카드  사진  채 용 일  2018년 월 일  소속  성명  직 종  생  00년 00월 00일   년 월 일  나 이  만 세  주소  연 락 처  본 인 : 비상연락처(본인과의관계) :  현장 경력사항  유  무  건설업 근무경력  건설업        
1개월 미만 6개월 미만 1년 미만 3년 미만 5년 이상
삼성 관계사        
1개월 미만 6개월 미만 1년 미만 3년 이상 5년 이상
근로자 면담카드  근로형태  교육대상   일용직   상용직   신규 안전교육 대상자    특별 안전교육 대상자 ( 대상작업 : )  개인 면담 사항  사 인  특수검진 종류( 표기, 해당자만 표기)  예  아니오  1  5년 내 교통사고로 입원 경험 있음  석면/면분진  광물성분진  2  5년 내 산업재해로 입원 경험 있음  나 무 분 진  소음 및 충격소음  3  허리 디스크로 진단 및 통증으로 치료  용 접 흄  유리섬유 분진  4  목 디스크로 진단 및 통증으로 치료  진 동  기타 유해위험물질  5  무릎 통증으로 치료  야간근로자  ※ 중복표기 가능  6  뇌 또는 심장질환으로 진단 및 치료  혈 액 형  7  간질 증상으로 쓰러지거나 치료  흡연여부(흡연)량)  무 유 ( 갑 )  8  
기관지 및 호흡기와 관련된 진단, 치료 및 약물복용
음주여부(주량)  무 유 ( 병 )  자격보유사항  9  혈압과 관련된 진단, 치료 및 약물 복용  운전면허  유 무   10  당뇨와 관련된 진단, 치료 및 약물 복용  미 보유 사유  11  기타 현재 치료받고 계신 사항  12  
현재 입사한 회사의 근로계약서는 작성 완료하셨습니까
13  작성완료 된 근로계약서 1부를 교부 받았습니까  
본인은 상기 이력사항이사실과 일치함을 확인합니다.특히 건강면담 기재사항에 대하여
허위가 없으며, 허위 사실이 발견되었을 시 어떠한 불이익도 감수할 것을 서약합니다.
2018...성명 (인)
※ 본인은 당 회사 또는 타 회사에서 지급받은 보호구를 착용하고 있으며, 안전기능 상실 시 지급요청 하겠습니다.
  ( 위에 내용을 본인 자필로 작성요망 )  
『 당 현장에서는 개인보호구 안전기능 상실 시 협력사에 지급 요청하시면 즉시 지급 하겠습니다.
』  면담내용/보호구 지급 품목 체크  (추천경로,건강상태 등)   no  지급 받은 보호구  지급 확인  no  착용하고 온 보호구  착용 확인  1  안전모  (인)  1  (인)  2  안전화  (인)  2  (인)  3  안전각반  (인)  3  (인)  4  안전벨트  (인)  4  (인)  채용 담당자  직책:  성명 (인)  작 성 자 :   성명 (인)  안전작업 준수 서약서  
아래의 안전작업 준수 사항을 철저히 이행할 것을 서약합니다.
no  안전작업 준수 사항  서명  1  
작업 상황별 보호구 규정을 준수 하겠습니다.
  
-채용 회사 기준 준수
2  
근로 계약서를 확인하였으며 특히 아래항목은 철저히 사전 숙지 하였습니다.
  
-근태 및 회사 관련 보안사항 숙지
3  
모든 작업은 반드시 채용회사의 방침을준수하겠습니다.
  
-작업 전에 작업시 발생할 수 있는 위험성을
충분히 숙지하였습니다.   (이하 생략)