재가복지봉사센터 대상자 실태 조사표 Ⅰ  관리번호:  결  재  담당  팀 장  관 장  대상자  성명  직 업  주민등록번호  주소  전화번호  종 교  대상구분   수급자 (의료보호 12종)   비수급자 기타  가족형태  건 강  상태  장애유형 ( 급)   
지체 뇌병변 시각 청각 언어 신장 심장 정신지체 정신장애 발달장애
질병유형  
위십이지장궤양 뇌졸중 고혈압 심부전 폐렴 폐결핵 관절염
신경통 골다공증 백녹내장 당뇨병 치매 정신질환 기타( )
원하는  서비스  
가사 의료 정서 결연후원 주거환경 개선 기타( )
가족구성도  가족사항  성명  관계  나 이  직 업  주소  전화번호  건강상태  동거여부  평균 월소득  원  내 역  
근로소득(본인 만원, 가족 만원), 정부보조( 만원), 친척지원( 만원)
복지단체후원금( 만원) 기타( )  평균 월지출  원  내 역  
생계비( 만원) 교육비( 만원) 의료비( 만원) 주거비( 만원)
부채상환( 만원) 기타(구체적으로 )  주 거 상태  방 칸  소 유  구 분  
자가( 만원) 전세( 만원) 월세(보증금 만원, 월세 만원)
무료(구체적 ) 기타(구체적 )  형 태  
단독주택 아파트연립주택 집단가옥 무허가주택 기타
난 방   보일러( 연탄 가스 기름) 연탄 기타  부 엌   유 ( 입식 재래식) 무  화장실   전용 공용 재래식 수세식  소유생활도구  
장농 냉장고 가스렌지 전자렌지 세탁기 전기밥솥 t.v 오디오
비디오 컴퓨터 기타( )  작성일 : 2000년 00월 00일 작성자 (인)  재가복지봉사센터 대상자 실태 조사표 Ⅱ  조사자 :   조사일 : 2000년 00월 00일   성명  성 별  생년월일  주소  전화번호  
1.취급경위
2.방문시 상태
3.개인력
4.가족력
가  계  도  xxx-xxx.personal data  
5.지원체계 (생태도)
적극적인 관계  보통 관계  소원한 관계  갈등 관계  
6.발견된 문제점
신체적  경제적  심리사회적  주거 환경적  기타  
7.사회복지사 의견   (이하 생략)