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재가복지봉사센터 대상자실태조사표 - 썸네일 1page
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재가복지봉사센터 대상자실태조사표

서식번호
TZ-SHR-5537
등록일자
2010.01.26
분량
6 page / 36.5 KB
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파일 포맷
한글(hwp)
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등록자

ch******** 브론즈

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재가복지봉사센터 대상자 실태조사표 양식입니다.

재가센터복지센터봉사대상자재가대상자실태조사표복지대상자재가복지봉사센터복지조사
 재가복지봉사센터 대상자실태조사표 #1 재가복지봉사센터 대상자실태조사표 #2 재가복지봉사센터 대상자실태조사표 #3
 재가복지봉사센터 대상자실태조사표 #4 재가복지봉사센터 대상자실태조사표 #5 재가복지봉사센터 대상자실태조사표 #6

1장 취급경위

2장 방문시 상태

3장 개인력

4장 가족력

5장 지원체계 (생태도)

6장 발견된 문제점

7장 사회복지사 의견

8장 대상자 주거환경

9장 대상자 가정 약도

재가복지봉사센터 대상자 실태 조사표 Ⅰ  관리번호:  결  재  담당  팀 장  관 장  대상자  성명  직 업  주민등록번호  주소  전화번호  종 교  대상구분   수급자 (의료보호 12종)   비수급자 기타  가족형태  건 강  상태  장애유형 ( 급)   
지체 뇌병변 시각 청각 언어 신장 심장 정신지체 정신장애 발달장애
질병유형  
위십이지장궤양 뇌졸중 고혈압 심부전 폐렴 폐결핵 관절염
신경통 골다공증 백녹내장 당뇨병 치매 정신질환 기타( )
원하는  서비스  
가사 의료 정서 결연후원 주거환경 개선 기타( )
가족구성도  가족사항  성명  관계  나 이  직 업  주소  전화번호  건강상태  동거여부  평균 월소득  원  내 역  
근로소득(본인 만원, 가족 만원), 정부보조( 만원), 친척지원( 만원)
복지단체후원금( 만원) 기타( )  평균 월지출  원  내 역  
생계비( 만원) 교육비( 만원) 의료비( 만원) 주거비( 만원)
부채상환( 만원) 기타(구체적으로 )  주 거 상태  방 칸  소 유  구 분  
자가( 만원) 전세( 만원) 월세(보증금 만원, 월세 만원)
무료(구체적 ) 기타(구체적 )  형 태  
단독주택 아파트연립주택 집단가옥 무허가주택 기타
난 방   보일러( 연탄 가스 기름) 연탄 기타  부 엌   유 ( 입식 재래식) 무  화장실   전용 공용 재래식 수세식  소유생활도구  
장농 냉장고 가스렌지 전자렌지 세탁기 전기밥솥 t.v 오디오
비디오 컴퓨터 기타( )  작성일 : 2000년 00월 00일 작성자 (인)  재가복지봉사센터 대상자 실태 조사표 Ⅱ  조사자 :   조사일 : 2000년 00월 00일   성명  성 별  생년월일  주소  전화번호  
1.취급경위
2.방문시 상태
3.개인력
4.가족력
가  계  도  xxx-xxx.personal data  
5.지원체계 (생태도)
적극적인 관계  보통 관계  소원한 관계  갈등 관계  
6.발견된 문제점
신체적  경제적  심리사회적  주거 환경적  기타  
7.사회복지사 의견   (이하 생략)

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1 너무 잘 해주셔서 잘 보았습니다. 감사합니다. 정*심 2013-09-10
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