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1장 취급경위
2장 방문시 상태
3장 개인력
4장 가족력
5장 지원체계 (생태도)
6장 발견된 문제점
7장 사회복지사 의견
8장 대상자 주거환경
9장 대상자 가정 약도
재가복지봉사센터 대상자 실태 조사표 Ⅰ 관리번호: 결 재 담당 팀 장 관 장 대상자 성명 직 업 주민등록번호 주소 전화번호 종 교 대상구분 수급자 (의료보호 12종) 비수급자 기타 가족형태 건 강 상태 장애유형 ( 급)
지체 뇌병변 시각 청각 언어 신장 심장 정신지체 정신장애 발달장애
질병유형
위십이지장궤양 뇌졸중 고혈압 심부전 폐렴 폐결핵 관절염
신경통 골다공증 백녹내장 당뇨병 치매 정신질환 기타( )
원하는 서비스
가사 의료 정서 결연후원 주거환경 개선 기타( )
가족구성도 가족사항 성명 관계 나 이 직 업 주소 전화번호 건강상태 동거여부 평균 월소득 원 내 역
근로소득(본인 만원, 가족 만원), 정부보조( 만원), 친척지원( 만원)
복지단체후원금( 만원) 기타( ) 평균 월지출 원 내 역
생계비( 만원) 교육비( 만원) 의료비( 만원) 주거비( 만원)
부채상환( 만원) 기타(구체적으로 ) 주 거 상태 방 칸 소 유 구 분
자가( 만원) 전세( 만원) 월세(보증금 만원, 월세 만원)
무료(구체적 ) 기타(구체적 ) 형 태
단독주택 아파트연립주택 집단가옥 무허가주택 기타
난 방 보일러( 연탄 가스 기름) 연탄 기타 부 엌 유 ( 입식 재래식) 무 화장실 전용 공용 재래식 수세식 소유생활도구
장농 냉장고 가스렌지 전자렌지 세탁기 전기밥솥 t.v 오디오
비디오 컴퓨터 기타( ) 작성일 : 2000년 00월 00일 작성자 (인) 재가복지봉사센터 대상자 실태 조사표 Ⅱ 조사자 : 조사일 : 2000년 00월 00일 성명 성 별 생년월일 주소 전화번호
1.취급경위
2.방문시 상태
3.개인력
4.가족력
가 계 도 xxx-xxx.personal data
5.지원체계 (생태도)
적극적인 관계 보통 관계 소원한 관계 갈등 관계
6.발견된 문제점
신체적 경제적 심리사회적 주거 환경적 기타
7.사회복지사 의견 (이하 생략)
