로고삽입 예) bjb 복지밥  장기요양기관(입소) 계약서  입소  신청자  (갑)  성명  주민등록번호  장기요양등급  장기요양인정번호  대리인  (보호자)  성명  (인)  주민등록번호  “갑” 과의 관계  연 락 처(집)  주소  연락처(휴대폰)  e-mail  급여  제공  기관  (을)  기 관 명  대표자  주소  연 락 처  e-mail  기타 사항  * 급여 종류 : 시설급여   * 등 급 : 등급  
* 내 용 : 요양원 기존 등급 어르신 20..퇴소자
해당사항 없음 ( )  * 입 소 일자 :  00년 00월 00일   * 비 용 : 등급으로 일일 수가 원으로,   본인부담금 1개월 기준 20% 원  비급여금액 1개월 기준 원  (2페이지 비용수납신고서 참조)  보호자 개인부담 총액 원  
예시) 계좌번호 : 새마을금고 9xx-xxx-xxxx-* 이*수
장기요양보험 등급별 비용 (30일기준 / 2page 비용수납신고서 참조)
등급  1일 수가  정부지원금  (80%)  본인부담금  (20%)  비급여  사용자 총 발생비용  1  xxxx.xx.xx  1,xxxx.xx.xx  xxxx.xx.xx   ,    ,   상급병실  (1인실)  월 ,   2  xxxx.xx.xx  1,114,080  278,520   ,   3   42,720  1,025,040  256,260   ,   비용수납 신고서   장기요양보험 등급별비용 (단위 ; 원)  등급  1일   (수가)  구분   (일수)  일반대상자 (20%)  경감자 (10%)  (기타의료급여 수급권자)  기초생활수급자 (0%)  1  xxxx.xx.xx  30일  총비용  1,503,600  총비용  1,503,600  총비용  1,503,600  공단(80%)  1,xxxx.xx.xx  공단(90%)  1,353,240  공단(100%)  1,503,600  본인(20%)  xxxx.xx.xx  본인(10%)  150,360  본인(0%)  0  31일  총비용  1,553,720  총비용  1,553,720  총비용  1,533,720  공단(80%)  1,242,976  공단(90%)  1,398,348  공단(100%)  1,533,720  본인(20%)  310,744  본인(10%)  155,372  본인(0%)  0  2  xxxx.xx.xx  30일  총비용  1,392,600  총비용  1,392,600  총비용  1,392,600  공단(80%)  1,114,080  공단(90%)  1,253,340  공단(100%)  1,392,600  본인(20%)  278,520  본인(10%)  139,260  본인(0%)  0  31일  총비용  1,439,020  총비용  1,439,020  총비용  1,439,020  공단(80%)  1,151,216  공단(90%)  1,295,118  공단(100%)  1,439,020  본인(20%)  287,804  본인(10%)  143,902  본인(0%)  0  3  42,710  30일  총비용  1,281,300  총비용  1,281,300  총비용  1,281,300  공단(80%)  1,025,040  공단(90%)  1,153,170  공단(100%)  1,281,300  본인(20%)  256,260  본인(10%)  128,130  본인(0%)  0  31일  총비용  1,324,010  총비용  1,324,010  총비용  1,324,010  공단(80%)  1,059,208  공단(90%)  1,191,609  공단(100%)  1,324,010  본인(20%)  264,802  본인(10%)  132,401  본인(0%)  0  구 분  내 용  산출근거  30일 기준  비고  상급병실비  1인실제공  

침대. 옷장

tv. 쇼파 등 ,   1인실 상급병실 책정비용  식재료비  식재료비  1식 0, 원 (일3식)   ,    ,   인건비와 조리비를 제외  경관급식  1식 0, 원 (일3식)  인건비와 조리비를 제외  간식비  간식비  1식 원 (일2회)  00,   인건비와 조리비를 제외  이미용비  이미용  1회 0, 원 (월1회)  0,   전문 미용사의 방문  교통비  원거리  실소요비용  실소요비용  개인의 필요에 의한 원거리 이동비  프로그램  개별화  실소요비용  실소요비용  개인의 필요에 의한 프로그램비   비급여내용 (단위 ; 원)   보호자부담금 (단위 ; 원)  보호자  총부담비용  장기요양보험 등급별비용 중 본인부담금 비급여  
예시) 2등급의 어르신으로 일반식사를 하는 일반대상자일 경우 (31일)
등급별비용 중 본인부담금 20% 287,804원 비급여 , 원 , 원
계약기간 : 2000년 00월 00일 ~ 2000년 00월 00일
급여종류, 내용 및 금액은 “장기요양서비스제공계획서” 와 같다.
상기 당사자(이하 “갑”, “을”이라 한다) 또는 대리인은 다음 계약내용에 의거하여
장기요양이용계약서를 작성하고 기명날인 후, 각각 1통씩 보관한다.
-다 음-
제1조 (서비스 제공)  
① “을”은 노인복지법 및 노인장기요양보험법, 노인장기요양보험 시행지침(이하 ”시행지침“이라 한다)에 따른 인력을 배치하고, ”갑“의 일상생활에 필요한 장기요양서비스를 상기의 ”장기요양서비스제공계획서(일정표 포함)“와 같이 제공한다.
② “을”은 장기요양서비스의 지속성이 최대한 보장되도록 장기요양인력을 배치한다.
③ “을”은 장기요양인정서 상의 급여종류와 내용의 범위 내에서 “표준장기요양이용계획서”를 참고하여 장기요양계획을 수립, 서비스를 제공하고 제공한 급여내용을 장기요양기록지에 기입한다.
제2조 (계약기간 및 계약의 만료 등)   
① 이 계약의 효력기간은 상기기간 동안 발생하며, 당사자 협의에 따라 계약기간을 변경할 수 있다.
② 이 계약은 “갑”의 해약 통지나 사망으로 종료된다.
③ 이 계약은 다음 각 호에 해당하는 경우 해약할 수 있다.
1.“갑”이 계약 해지를 통지한 때.다만, 해약의 통지는 15일 전에 하여야 한다.
2.“을”이 장기요양서비스 제공을 지속할 수 없는 부득이한 사유가 발생하여 이를 “갑”에게 통지한 때.다만, 해약의 통지는 15일 전에 하여야 한다.
④ 일시적인 병원 입원, 시설입소 등의 경우에는 이 계약의 효력을 정지할 수 있다.
제3조 (장기요양급여비용)  
① 장기요양급여비용은 노인장기요양보험법에 의한다.   (이하 생략)