【별지1】   「위험성평가」사업 참여 신청서   사업장명  사업장관리번호  (사업개시번호)  대표자  전 화 번호    팩스 번호    위험성평가  담당자  전화번호(휴대폰)    
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소재지  (-)  소분류업종  근 로 자 수  
우리 사업장의 유해위험요인을 스스로 찾아 자율적으로 개선하고자
『위험성평가』사업에 참여를 신청합니다.
년 월 일  신청인 (서명 또는 인)   지방고용노동청(지청)장 귀하  《 개인정보 제공 및 활용 동의서 》  
『위험성평가』과 관련하여 귀 지방고용노동관서(공단포함)가 본인으로 부터 취득한 아래의 개인정보는「개인정보보호법」제17조 규정에 따라 타인에게 제공활용 시 본인의 동의를 얻어야 하는 정보입니다.
이에 본인은 다음의 개인정보를 사업추진 과정의 각종정보 및 일정의 통지, 교육의 이수확인 등에 활용하는데 동의합니다.
▶ 제공할 개인정보의 내용  
-개인식별 정보 : 성명, 주소, 주민등록번호, 개인휴대폰번호 등-사업장식별 정보 : 사업장명, 사업자등록번호, 소재지 등
▶ 개인정보 활용목적 : 위험성평가과 관련한 sms를 이용한 정보 및 안내, 위험성평가 교육 참여자에 대한 법정교육 이수확인 등 사업관련 내용에 한정하여 활용
성명(대표자 본인) : 서명  위험성평가 담당자 : 서명  【별지2】  발급번호 : 경인(사)-2012-제조(건설,서비스)-0   사업주교육(워크숍) 확인서  사업장명  사업장관리번호  (사업개시번호)  대표자  전 화 번호    팩스 번호    교육(워크숍)일자  소재지  (-)  
『위험성평가』사업주교육(워크숍)에 참여하여 소정의 과정을 이수하였음을 확인합니다.
2012  00년 00월 00일   한국산업안전보건공단 지역본부(지도원)장  【별지3】  발급번호 : 경인(담)-2012-제조(건설,서비스)-0   사업장 평가담당자 교육확인서  사업장명  사업장관리번호  (사업개시번호)  교육이수자 성명  전 화 번호    팩스 번호    교육 일시  
2012...: ~..: ( 시간)
※ 이 교육 참여자는 해당 교육시간을 산업안전보건법상 관리감독자 의무 교육시간을 이행한 것으로 인정합니다.
소재지  (-)  
『위험성평가』평가담당자 교육과정을 이수하였음을 확인합니다.
2012  00년 00월 00일   한국산업안전보건공단 지역본부(지도원)장  【별지4】  「위험성평가」실행서약서  
사업주(또는 사업장 대표자)인 본인은 사업장 안전보건 수준을 향상시키기 위하여 근로자의 안전하고 건강한 삶을 최고의 가치로 삼고 안전보건경영에 앞장설 것을 다짐하며 다음과 같이 실행한다.
▣ 사업주는 안전보건수준을 향상시키기 위하여 적극적인 참여로 예방의 원칙을 최우선시 하는 안전보건문화를 조성한다.
▣ 사업주는 사업장의 위험성평가를 정기적으로 실시하고 안전보건을 효과적으로 개선하기 위해 안전보건경영체제를 구축하고 발전시켜 나간다.
▣ 사업장의 위험성평가는 사업주가 스스로 해야 한다는 인식을 가진다.
2012...
사업장명 : 사업주 : (서명)  【별지5】  [별지5] 갑지  위험성평가 이행계획서(사업장용)  사업주교육  이수 발급번호  경인(사)-2012-제조-00호   사업장 평가담당자 교육 이수번호  경인(담)-2012-제조-00호  사업장명  사업장관리번호  (사업개시번호)  대표자  전 화 번호    팩스 번호    사업장소재지  (-)  
유해위험요인 파악과 평가가 완료된 위험중 개선이 필요한 사항에 대한 후속 조치 계획을 첨부와 같이 제출합니다.
2012년 월 일   대표 (서명 또는 인)   첨부 : 관련서류   [별지5] 을지   수행조직 및 예산    평가 총괄 팀(담당자)장 : (직책 및 성명)   공정별 평가자   공정명  평가담당자 성명  직책   입고  가공  후처리      출고  
별도의 예산배정 계획 : (있음, 없음으로 표기하고 있는 경우 예상금액, 없는 경우 사유를 간략히 기재)
이행계획   구 분  내용  예상 완료일시  추진조직 구성   총괄 평가팀(담당자) 지정   공정별 평가 전담자 지정   역할 및 권한 부여 등  유해위험요인 파악  및 평가   유해위험요인 파악   위험성 계산   위험성 결정  대책수립 및 실행   위험성 감소대책 수립 및 실행  이행수준 확인요청  
사업주→시범관서장에 그간 수행한 유해위험요인 이행여부 확인 신청   (이하 생략)