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공적심사 검토조서
1.건 명 :
2.소관부서 :
3.포상개요
훈 격 : 표창장 상장 감사장 등 대 상 : 명 시상일시 : 시상장소 :
4.포상경위
근 거 : 추천경과 :
5.대상자 선정
대 상 자 명 단 연번 소속 (주소) 직위 (직 업) 성명 (생년월일) 수공 기간 공적요지 훈 격 현지조사 사실 확인서
1.인적사항
소속(주소) 직위(직급) 생년월일 성명 한 자
2.현지조사내용
품 성
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지역여론(공사 생활 등)
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공적사항(공적내용과 일치여부)
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년 월 일 《 현지조사자 》 소속 : 직위 : 성명 (인) 공 적 조 서 성명 (한 자) 생년월일 년 월 일 성별 국 적 (외국인의 경우) 주소 직 업 소속 직위(책) 직급계급 추천훈격 추천순위 공적분야 공적기간 공적요지(70자 내외) 조 사 자 소속 직위(급) 성명 (서명 또는 인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.
년 월 일 추 천 관 성명 (인) 주 요 학 력 및 경력 년월일 이 력 년월일 이 력 과거 포상기록(훈장포장표창별로 기록) 년월일 내 용 년월일 내 용 공 적 내 용 공적요약서(개인) 소속 (주소) 직위 (직급) 성명 (생년월일) 재직 기간 훈 격 공적요약 도지사 포상에 대한 동의서 포상 후보자 성명 소속(주소) 직위(급) < 개인정보 제공 동의 >
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