年　　月　　日  財務（支）局長　殿  （郵便番　　－　　）  申請者　住　　所  電話番（　　）　　－  商　　  印  資金移動業者 登申請書  
　資金決にする法律第38第１項の規定により資金移動業者の登を申請します。この申請書及び添付書類の記載事項は、事に相違ありません。
※  登番  
　　　　財務（支）局長　第　　　　（　　　年　　　月　　日）
１．  （ふりがな）  商  ２．  （ふりがな）  代表者の  氏名  ３．  住所  （郵便番　　－　　）　　電話番（　　）　　－  ４．  資本金の額  千円  ５．  取締役及び  監査役等  （ふりがな）  役　職　名  氏名又は名  
６．利用者からの苦情又は相談にずる業所の所在地及び連絡先
１．  （ふりがな）  業所の  所在地  （郵便番　　－　　）  ３．  連絡先  電話番（　　）　　－  （記載上の注意）  １．※「登番」には、記載しないこと。  ２．「商」は、登記簿上の商を記載すること。  
３．「住所」は、登記簿上の本店の所在地を記載すること。
４．「取締役及び監査役等」は、監査等委員設置社にあっては取締役、指名委員等設置社にあっては取締役及び執行役を記載すること。計設置社にあっては、計の氏名又は名及び住所も記載すること。
５．「取締役及び監査役等」について記載しきれないときは、この式の例により作成した書面に記載して、その書面を第２面の次に添付すること。
６．「利用者からの苦情又は相談にずる業所の所在地及び連絡先」は、外送金も取り扱う場合には、主要地域別の利用者からの苦情又は相談にずる業所の所在地及び連絡先も記載すること。
７．婚姻により氏を改めた者においては、婚姻前の氏名を「代表者の氏名」又は「取締役及び監査役等」に括弧書きでせて記載することができる。
７．業所の名及び所在地  名　　　　　　　  設置年月日  所　　　　　在　　　　　地  電話番（　　）　　－  電話番（　　）　　－  電話番（　　）　　－  電話番（　　）　　－  電話番（　　）　　－  電話番（　　）　　－  電話番（　　）　　－  電話番（　　）　　－  電話番（　　）　　－  電話番（　　）　　－  電話番（　　）　　－  電話番（　　）　　－  電話番（　　）　　－  電話番（　　）　　－  （記載上の注意）  
　１．資金移動業の業務上主要な活動が行われる場所を記載すること。
２．「業所の名及び所在地」について記載しきれないときは、この式の例により作成した書面に記載して、その書面を第３面の次に添付すること。
　３．外に所在する業所については、「業所の名及び所在地」に代えて所在名のみを記載することができる。
８．資金移動業の容及び方法  
(1) 資金移動業の容及び方法
資金移動業の名  替取引の種類  替取引の提供方法  取扱上限金額  役務提供範等  替レトの決定方法  替取引の標準履行期間  業日及び業時間  
利用者が支うべき手料、報酬若しくは費用の金額若しくはその上限額又はこれらの計算方法
（記載上の注意）  
１．「替取引の種類」は、替取引を的に又は反復して行うことを容とする契約を締結するか否か、替取引にし負する債務に係る利を表章する書その他の物（替書等）を行するか否かにつき記載すること。資金移動の形態が複存在する場合には、すべてについて記載すること。
２．「替取引の提供方法」は、現金の受いをする業所の有無、ＡＴＭの有無、インタネットを利用して提供するか否かを記載すること。
３．「取扱上限金額」は、提供する替取引における取扱上限金額を記載すること。
４．「役務提供範等」は、替取引を提供する又は地域の範及び外通貨建てで行う場合には取り扱う外通貨の種類について記載すること。
５．「替レトの決定方法」は、外通貨をもって替取引を提供する場合には、該外通貨の替レトの決定方法について記載すること。
６．「替取引の標準履行期間」は、主要地域別の標準履行期間について記載すること。
７．「業日及び業時間」は、資金移動の形態が複存在する場合には、すべてについて記載すること。
８.「利用者が支うべき手料、報酬若しくは費用の金額若しくはその上限額又はこれらの計算方法」は、業務委託先等にして利用者が支う金額についても記載すること。
９．記載しきれないときは、この式の例により作成した書面に記載して、その書面を第４面の次に添付すること。   (이하 생략)