〔별지 제 호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다.
(앞 면) 민 원 서 류 산업재해보상보험 휴 업 급여 청 구 서
처리기한 :.
. ①산재보험성립번호 ②청구구분 최초분 제 회분 최종회분 피 재 근로자 (청구인) ③성명 ④ 주민등록번호 ⑤직종 ⑥주소
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☎ ⑦재해발생일 년 월 일 ⑧평균임금 원 전 (산정내역 뒷면) 청구내용 ⑨요양으로 미취업한 기간
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( )일간⑪청구액산출내역 (⑧×⑨×xxxx.xx.xx) ⑩휴 업 급여 청 구 기간
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( )일간⑫청 구 액 ⑬수령희망은행 및 계좌번호 (예금주 : )
본 재해와 동일한 사유로 민법 기타 법령의 규정에 의하여 수령한 보상 또는 배상내역(산업재해보상보험법 제 조)
⑭수령일자 ⑮수령금액 보상 또는 배상내역(수령근거) 첨부서류
1.합의서 2.판결문 3.영수증 4.기타
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.
년 월 일 사업의 명칭 ☎ 소재지 사 업 주 (서명 또는 날인) (이하 생략)
