〔별지 제 호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다.
(앞 면) 민 원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 미 지급 보 험 급여 청 구 서
처리기한 :.
. ①산재보험성립번호 ②사 업 장 명 재해근로자 ③성명 ④주민등록번호 ⑤재해발생일 ⑥평균임금 원 전 사망한 수급권자 ⑦성명 ⑧주민등록번호 ⑨사망년월일 ⑩근로자와의 관계 ⑪연금증서번호
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20...
본인 ⑫사 망 원 인
선 행 사 : 급성백혈병, 협심증 중간선행사 : 진균성 폐렴, 감염성 혈전증,
직접사인 : 폐혈증, 급성 심근경색증 청구인 ⑬성명 ⑭주민등록번호 ⑮근로자와의 관계 사망한 수급권자와의 관계 김 영 근
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의 처 주소
-☎
미지급 보험급여 급여의 종류 청구금액 산출내역 수령희망은행 및 계좌번호 휴업급여 / 요양비
1) 휴업급여 :
2) 요양비 :
1) 휴업급여 :
2) 요양비 : 20...～
..까지 (예금주 : ) 유족보상 연금액의 산정기초가 되는 수급자격자 성명 주민등록 번호 장해유무 사망한 수급권자와의 관계 수급권자에 의하여 부양되고 있는지의 여부 주소 이다 아니다 이다 아니다 이다 아니다 이다 아니다
본 재해와 동일한 사유로 민법 기타 법령의 규정에 의하여 수령한 보상 또는 배상내역(산업재해보상보험법 제48조)
수령일자 수령금액 보상 또는 배상내역(수령근거) 첨부서류
1.합의서 2.판결문 3.영수증 4.기타
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.
년 월 일 사업의 명칭 소재지 ☎ 사 업 주 (서명 또는 날인)
위와 같이 청구합니다.
2000년 00월 00일 청 구 인 전화번호 근로복지공단 지사장 귀하 지급결정사항 보험급여종류 지급 액 원 산 출 내 역 수 령 자 부지급 또는 삭감이유
위와 같이 결정합니다.
년 월 일 접 수 접수일자 (이하 생략)
