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1장 건강검진 문진표
2장 암 검진 문진표
3장 연령별 건강검진 추가 문진표
4장 정신건강검사(우울증) 평가 도구
5장 건강검진 주의사항
6장 건강검진 사후관리를 위한 결과 활용 동의서
1 2 3 4 5 기타 ( 암) 위암 유방암 대장암 간암 자궁경부암 폐암 암의 종류없다 있다 (복수선택 가능) 본인 부모 형제 자매 자녀 모르겠다 위암위장조영검사(위장 x선 촬영) 위내시경 유방촬영 분변잠혈검사(대변 검사) 대장이중조영검사(대장 x선 촬영) 대장내시경 자궁경부세포검사 흉부ct 간초음파 유방암 대장암 자궁경부암 폐암 간암 [ 위암, 대장암, 간암, 폐암 관련 문항] 검 사 명검사 시기
10년 이상 또는 한적 없음1년 미만1년 이상 ~ 2년 미만2년 이상 ~ 10년 미만
한적 없음6개월 이내6개월에서 1년 사이1년보다 오래전에
1.현재 신체 어느 부위에든 불편한 증상이 있습니까?
예 (증상 : )
2.지난 6개월간 특별한 이유 없이 5kg 이상의 체중 감소가 있었습니까?
아니오 체중감소
8.현재 또는 과거에 진단받은 폐질환이 있습니까?
질환명 질환유무 만성폐쇄성폐질환 (만성기관지염, 폐기종 등)폐결핵폐결절 간질성 폐질환 진폐증 기타 없음 대장용종 6
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* 정보제공에 동의하는 검진종별에 하시기 바랍니다.
일반건강검진(의료급여생애전환기검진 포함),암검진,영유아건강검진()
본 동의서는
일반건강검진(의료급여생애전환기검진 포함) 결과 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증, 인지기능 저하등이 의심되거나 질환이 있는
분들과 영유아건강검진결과정밀평가필요 및 지속관리필요로 판정받은 영유아의 보호자 대상으로 보건소에서 건강관리서비
스를 제공하기 위해 국민건강보험공단
(이하 ‘공단’이라 한다)은 보건소에 해당 검진자료를 제공하고 보건소는 공단에 건강관리
서비스내역 을 제공하는 것과
암검진 결과 이상소견이나, 암의심 또는 암 판정을 받은 분들의 사후관리를 위해 공단이 국립 암센터 및 보건소에 해당 검진
자료를 제공하는 것과
일반건강검진 결과 폐결핵이 의심되거나 판정받은 분들의 사후관리를 위해 공단이 질병관리본부 및 보건소에 해당 검진자료
를 제공하는 것에 대해 동의를 구하는 것입니다.
* 건강관리서비스 : 건강상담 교육 금연 절주 운동 영양 치매검사, 영유아 발달장애 정밀검사비 지원 등
타 기관에서 제공하지 않습니다.
※ 동의를 철회하실 때에는 공단 고객센터(xxxx. xx (이하 생략)
