출 입 신청서  발신  업무주관부서  출 입 기간  업무 담당자  출 입 장소  공 사 명  출입허가 의뢰인원  연대보증서 및 본인 각서    
1.본인이 위 공사건으로 귀사를 출입함에 있어 귀사내의 시설물을 보호하고 업무상 지득한 사실에 대하여 비밀을 준수하겠으며, 이를 위반시 어떠한 민, 형사상 또는 보안상의 책임과 처분에도 이의 없이 따를 것을 서약하고 본 각서를 제출하오며,
2.본 연대보증인은 위 각서인의 신분은 물론, 귀사에 끼친 재산상 또는 보안상의 손해에 대하여 책임을 질 것을 연대보증하오며 각서인이 책임을 이행하지 않을 경우 귀사의 어떠한 처분에도 이의없이 따르겠습니다.
  연 번  성명  생  00년 00월 00일   주소  각서 (인)  비고  보  증  인  1  2  출  입  자  1  2  3  4  5  
상기와 같이 출입을 신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다.
2013년 월 일  신청인(공사업체) : (인)  공사감독부서  보안담당부서  청경, 보호구역책임자  직원  차장  부장  직원  차장  실 장  
붙임 : 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부.끝.
개인정보 수집 및 이용 동의서   개인정보 수집 이용에 관한 일반사항  
수집목적 : 보안사고 및 테러 예방, 사건(사고) 발생시 경위 파악
수집항목 : 소속, 성명, 생년월일, 주소  
보유 및 이용기간 : 3년 <보유기간 경과시 파기>
동의하지 않을 권리 및 미동의시 불이익  
출입증 발급신청자 및 일일출입자는 우리 공사의 개인정보 수집 및 이용에
대한 동의를 거부할 권리가 있으나,  
미동의시「보안업무규정(대통령령 제21214호)」제30조 제3항 및 당사
「보안업무 처리지침」 제7조(외부인의 당사내의 출입) 제3항 등의 규정에
의거 공사 출입이 제한되거나 출입증 발급이 거부될 수 있음
본인은 상기 내용에 대해 사전에 충분히 인지하였으며, 한국전력공사의 개인정보
수집 및 이용에 동의합니다.   (이하 생략)