[별지 제1호서식]  
광명시 고등학교 학생 교육비 지원신청서 (제7조제1항 관련)
학생 인적사항  성명  최 다 연  생년월일  

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. 학교명  고등학교 학년 반  주소  건강보험  ①지역건강보험( )  
②직장건강보험/ 교육비 지원 여부(지원, 미지원) → 미지원일 경우 수업료 미지원확인서 제출
교육비 지급 통장(스쿨뱅킹통장)  성명  생년월일  은행명  계좌번호  연락처  학생과의 관계   신청인 가족 사항(부 모 보호자 기재)  관계  성명  생년월일  직 업  직 장 명  비고  
「광명시 고등학교 학생 교육비 지원 조례」 제7조에 따라 교육비 지원을 신청합니다.
※ 교육비를 부모 또는 보호자가 직장 등으로부터 지원받고 있는 경우, 법령이나 조례에 따라 지원받거나 면제받는 경우, 그 밖의 방법으로 지원받거나 면제받는 경우 또는 허위자료를 제출하여 교육비를 지원
받은 것이 판명될 경우 그 전액을 환수하게 됩니다.
년 월 일  신청인(부모 또는 보호자) (서명 또는 인)  광명시장 귀하  개인  정보  수집이용 및 제3자 제공 동의  ① 개인정보의 수집 이용 목적  
교육비 지원을 위한 주민등록 전산망 내 주소와 가족 사항, 행정정보공동이용시스템상의 건강보험공단 자격조회 등의 개인정보와 교육기관의 재학 확인
② 수집 이용 제공하려는 개인정보의 항목   학 생 : 성명, 생년월일, 학교, 주소  
학생 가족 인적사항(성명, 생년월일, 직업, 직장명)
③ 개인정보의 보유 및 이용 기간: 관내 고등학교 교육비 지원 기간(학교 재학 기간)
④ 개인정보의 제공 기관 : 광명시, 학교  
※ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 교육비 지원 신청을 하실 수 없습니다.
  
위 개인정보 수집 이용 및 제3자 제공에 동의하십니까? ( 예, 아니오)
[별지 제3호서식]  
교육비(수업료) 미지급 확인서 (제7조제3항 관련)
신청인  (부모  또는  보호자)  성명  생년월일  직 장 명  마당쇠로직스  학생과의 관계  최다연학생의 ( 모 )  직장주소  (연락처)  (연락처 : )  교육비  (수업료)  지원여부  여  ※ 아래 학생에 대한 교육비 지원 여부에 대하여  해당란에 표시   직장에서 받고 있지 않으면 “부”에 기입  부  0  학 생  성명  최 다 연  생년월일  학 교 명  고등학교 학년 반 번  
신청인은 상기와 같이 직장으로부터 교육비(수업료)를 지급받고 있지 않음을 확인합니다.
2019년 4월 10일  
확인자 사업장명 : 마당쇠로직스 (부서명 : 콜상담 )
사 업 주 : 조 성 도 (직인 또는 대표자 날인)  (대표자)   광명시장 귀하  ※ 주의사항  
1.본 확인서는 학생의 부모 또는 보호자가 직장 재직 시에만(직장건강보험가입자인 경우) 제출하여 주시기 바랍니다.
2.부, 모 모두 직장 재직 시에는 각 1부씩 2부를 제출하셔야 합니다.   (이하 생략)